寒下－大承氣湯

《傷寒論》
 
    [組成]大黃酒洗，四兩(12g)    厚樸去皮，炙，半斤(24g)    枳實炙，五枚(12g)    芒硝三合(9g)
    [用法]上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服(現代用法：水煎，先煎厚樸、枳實，後下大黃，芒硝溶服)。
    [功用]峻下熱結。
    [主治]
    1．陽明腑實證。大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱谵語，手足濺然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。
    2．熱結旁流證。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實。
    3．裡熱實證之熱厥、痙病或發狂等。
    [方解]本方為治陽明腑實證的主方。其成因系由傷寒之邪內傳陽明之腑，入裡化熱，或溫病邪入胃腸，熱盛灼津，燥屎乃成，邪熱與腸中燥屎互結成實所致。實熱內結，胃腸氣滯，腑氣不通，故大便秘結不通、頻轉矢氣、脘腹痞滿脹痛；燥屎結聚腸中，則腹痛拒按，按之堅硬；裡熱熾盛，上擾神明，故谵語；四肢皆禀氣於陽明，陽明經氣旺於申酉之時，熱結於裡，郁蒸於外，故潮熱、手足濺然汗出；舌苔黃燥或焦黑燥裂，脈沉實是熱盛津傷，燥實內結之征。前人將本方證的證候特點歸納為“痞、滿、燥、實”四字。所謂“痞”，即自覺胸脘悶塞不通，有壓重感；“滿”，是脘腹脹滿，按之有抵抗感；“燥”，是腸中燥屎干結不下；“實”，是實熱內結，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不減，以及潮熱谵語，脈實等。至於“熱結旁流”證，乃燥屎堅結於裡，胃腸欲排不能，逼迫津液從燥屎之旁流下所致。熱厥、痙病、發狂等，皆因實熱內結，或氣機阻滯，陽氣受遏，不能外達於四肢；或熱盛傷津劫液，筋脈失養而攣急；或胃腸濁熱上擾心神，神明昏亂等所造成。證候表現雖然各異，然其病機則同，皆是裡熱結實之重證，法當峻下熱結，急下存陰，釜底抽薪。方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯，是為君藥。芒硝鹹寒潤降，瀉熱通便，軟堅潤燥，以除燥堅，用以為臣。硝、黃配合，相須為用，瀉下熱結之功益峻。實熱內阻，腑氣不行，故佐以厚樸下氣除滿、枳實行氣消痞，合而用之，既能消痞除滿，又使胃腸氣機通降下行以助瀉下通便。四藥相合，共奏峻下熱結之功。本方峻下熱結，承順胃氣之下行，故名“大承氣”。吳瑭《溫病條辨》說：“承氣者，承胃氣也……曰大承氣者，合四藥而觀之，可謂無堅不破，無微不入，故曰大也。”    ’
    熱結旁流，治以大承氣湯，是因“旁流”為現象，燥屎堅結才是本質，故用峻下，使熱結得去，“旁流”可止，乃屬“通因通用”之法。
    熱厥，治以大承氣湯，是因四肢厥冷為假象，裡實熱結是本質，所謂“熱深者，厥亦深”，四肢雖厥寒，但必見大便秘結、腹痛拒按、口干舌燥、脈滑實等實熱證候，故用寒下，使熱結得下，氣機宣暢，陽氣敷布外達，而厥逆可回。這種用寒下之法治厥冷之證，亦稱為“寒因寒用”。
    本方煎服方法為先煎枳、樸，後下大黃，芒硝溶服。因大黃生用、後下則瀉下之力峻，久煎則瀉下之力緩，正如《傷寒來蘇集·傷寒附翼》所說：“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩。”
    [運用]
    1．辨證要點  本方為治療陽明腑實證的基礎方，又是寒下法的代表方。臨床應用以痞、滿、燥、實四症，及舌紅苔黃，脈沉實為辨證要點。
2．加減變化  若兼氣虛者，宜加人參以補氣，以防瀉下氣脫；兼陰津不足者，宜加玄參，生地等以滋陰潤燥。
3．現代運用  本方常用於急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎、幽門梗阻，以及某些熱性病過程中出現高熱、神昏谵語、驚厥、發狂而見大便不通、苔黃脈實者。
4．使用注意  本方為瀉下峻劑，凡氣虛陰虧、燥結不甚者，以及年老、體弱等均應慎用；孕婦禁用；注意中病即止，以免耗損正氣。